様式第4号(第9条の10関係)
　　　　　年度	所属	氏名	
時間外勤務代休時間指定簿
　　　時間外勤務代休時間を指定する日及び時間等	指定に代えようとする時間外勤務の時間数(換算後)	年次休暇の時間数
(注)	指定する代休時間数	時間外代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないことの押印	課長	補佐	主査	係長	起票	
	規則第9条の10第2項									
	第1号	第2号	第3号									
												
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
備考(注)年次休暇に連続して指定する場合

　　　時間外勤務代休時間を指定する日及び時間等	指定に代えようとする時間外勤務の時間数(換算後)	年次休暇の時間数
(注)	指定する代休時間数	時間外代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないことの押印	課長	補佐	主査	係長	起票	
	規則第9条の10第2項									
	第1号	第2号	第3号									
												
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで
時　　分から　　時　　分まで	　	　	　	　	□4時間
□7時間45分