別記様式第1号
福祉5法援護申請書
　	受付年月日	
	　	
　下記のとおり申請します。
年　　月　　日
　尾花沢市福祉事務所長　殿
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
要援護者との続柄(　　)
電話　　―　　(　　)	
申請理由	ア　老人福祉法　　　　　1　施設入所　2　その他(　　　)	
	イ　身体障害者福祉法　　　　　1　施設入所　2　その他(　　　)	
	ウ　知的障害者福祉法　　　　　1　施設入所　2　その他(　　　)	
	エ　児童・母子及び寡婦福祉法　1　施設入所　2　その他(　　　)	
家族構成　(要援護者の番号を〇で囲んでください。)	
番号	氏名	続柄	性別	生年月日	職業	摘要	
1	　	世帯主	男女	明大昭平　・　・	　	　	
2	　	　	男女	明大昭平　・　・	　	　	
3	　	　	男女	明大昭平　・　・	　	　	
4	　	　	男女	明大昭平　・　・	　	　	
5	　	　	男女	明大昭平　・　・	　	　	
6	　	　	男女	明大昭平　・　・	　	　	
7	　	　	男女	明大昭平　・　・