様式第2号
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿
尾花沢市福祉事務所長　　　　
入所(通所)委託書
　下記のとおり貴施設に委託します。
記	
　	フリガナ
氏名	　	性別	男女	生年月日	年　月　日生
(　　才)	　	
	入所
の別
通所	入所
通所	入所・通所予定月日	年　　月　　日	委託期間	　		
	委託理由	　		
	参考事項	　		
	添付書類	1　ケース記録　ア世帯表　イ個人表　ウ経過記録の概要
2　健康診断書(検便報告書)
3　身元引受書
4　戸籍謄本
5　判定書
6　その他(　　　　　　)