様式第4号
健康診断書	
氏名	　	性別	男女	生年月日	年　月　日　
(　　才)　	
住所	　	
血圧測定	最大値　　　　　　　　mmHg　　最小値　　　　　　　　mmHg	
内科聴打診	1　異常なし　　　　　　　　2　異常あり(　　　　)	
胸部X線撮影	1　異常なし　　　　　　　　2　異常あり(　　　　)	
便培養検査	1　陰性　　　　　　　　　2　陽性(　　　　　　)	
ワッセルマン反応	1　陰性　　　　　　　　　2　陽性(　　　　　　)	
尿検査	糖　－　±　＋　++　+++　　　蛋白　－　±　＋　++　+++	
血液型	　	
その他感染症	1　なし　　　　　　　　　2　あり(　　　　　　)	
現症及びその他の所見	　	
　上記のとおり診断する。
　　　　　　　年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　
医師名　　　　　　印　	
(注)1　通所施設のときは、感染症についてのみの診断となります。
　　2　便培養検査等を別途実施したときは、検査結果を別添として診断書には記入する必要はありません。