様式第5号
第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　殿
尾花沢市福祉事務所長　　　　　　　　印　
施設入所(通所)措置開始、変更、廃止決定通知書
　次のとおり決定したので御承知おきください。
　　　(なお別添の決定通知書を本人に交付してください。)
記	
　	氏名	住所又は施設名	扶養義務者	　	
	　	　	　		
	1　措置開始		
	入所年月日	年　月　日	入所(通所)施設名	　		
	費用負担額	入所者	1ケ月　　　　　円
(　　階層)　	入所期間	年		
		扶養義務者	1ケ月　　　　　円
(　　階層)	　		
	2　措置変更		
	変更年月日	年　月　日　　	費用負担額変更	入所者	月より　　円		
	入所施設の変更	年　月　日　　		扶養義務者	月より　　円		
	入所期間の変更	年　月　日まで	　	
　3　措置廃止　　　　　　　　年　　月　　日
　4　決定理由	
(福祉事務所)