様式第6号
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　殿
尾花沢市福祉事務所長　　　　　　　　　　
入所委託解除通知書
　貴施設に入所中の下記の者の委託を解除しますので、処遇上十分配慮してくださるようお願いいたします。
記	
　	入所者名	　	男・女	満　　　　才	　	
	委託解除の時期	　　　　　年　　月　　日限り		
	委託解除の理由	1　家庭復帰
2　社会復帰
3　死亡(　　　年　　月　　日死亡)
4　入院期間が3ケ月経過したため
5　その他		
	摘要