様式第23号
一部負担金○○証明書
住所	　	
被保険者証の記号番号	　	
療養の給付を受ける者の氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	
世帯主氏名	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
減額
免除
徴収猶予	　　　割合　　　　　　割　　　　　　期間　　　　か月	
　上記証明する。
　　　　　　　年　　月　　日
尾花沢市長　　　　　　　　印　
※　○○の中に、減額、免除、徴収猶予の文字を記入すること。