様式第25号
Form　A
Attending　Physician's　Statement
診療内容明細書
1.　Name　of　Patient(Last,First)　Age(DateofBirth)　　　　　　Sex(Male･Female)
　　患者名　　　　　　　　　　　　　年齢(生年月日)　　　　　　　　　性別(男･女)　　　　　　　　
2.　Name　of　Illness　or　Injury　preferably　with　Number　of　International　Classification　ofdiseases　for　the　use　National　Health　Insurance　(See　the　other　side　of　this　form)
　　傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号(裏面参照)
3.　Date　of　First　Diagnosis:　　D　／　M　／　Y　　　　　　／　　　／　　　
　　初診日　　　　　　　　　　　 　日　／　月　／　年　　　　　　／　　　／　　　
4.　Duration　of　Treatment:　　　　　　days
　　診療日数　　　　　　　　　　　　　　日
5.　Type　of　Treatment
　　治療の分類
　　　　□Hospitalization:　From　　　／　　　／　　　　,　to　　　／　　　／　　　　(　　days)
　　　　　入院　　　　　　　自　　　　／　　　／　　　　　 至　　　／　　　／　　　　(　　日間)
　　　　□Out　patient　or　Home　Visit:　　　／　　　／　　　　　　　／　　　／　　　
　　　　　入院外　　　　　　　　　　　　　　　／　　　／　　　　　　　／　　　／　　　
6.　Nature　and　Condition　of　Illness　or　Injury　(in　brief)
　　症状の概要
7.　Prescription,　Operation　and　Any　other　treatments　(in　brief)
　　処方、手術その他の処置の概要
8.　Was　the　treatment　required　as　a　result　of　an　accidental　injury?　Yes□　No□
　　治療は事故の傷害によるものですか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　いいえ
9.　Itemized　Amounts　paid　to　Hospital　and／or　Attending　Physician:　Form　B
　　治療実費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式B
10.Name　and　Address　of　Attending　Physician
　　担当医の名前及び住所
　　　　Name名前　　:Last姓　　　　　　　　　First名　　　　　　　　　Title称号　　　　　　　　　
　　　　Address住所:Home自宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　phone電話　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　Office病院又は診療所　　　　　　　　　　　　　　phone電話　　　　　　　　　
　　　　Date日付:　　　　　　　　　　　　Signature署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Attending　Physician担当医
Reference　Number　of　your　Medical　Record　(if　applicable)
診療録の番号