様式第26号
Form　B
Itemized　receipt
領収明細書
(1)Fee　for　initial　office　visit　　　　　　初診料　　　　　　　$　　　　　
(2)Fee　for　follow-up　office　visit　　　　　再診料　　　　　　　$　　　　　
(3)Fee　for　home　visit　　　　　　　　　　　 往診料　　　　　　　$　　　　　
(4)Fee　for　hospital　visit　　　　　　　　　 入院管理料　　　　　$　　　　　
(5)Hospitalization　　　　　　　　　　　　　　 入院費　　　　　　　$　　　　　
(6)Consultation　　　　　　　　　　　　　　　　診察費　　　　　　　$　　　　　
(7)Operation　　　　　　　　　　　　　　　　　 手術費　　　　　　　$　　　　　
(8)X-ray　examination　　　　　　　　　　　　　X線検査費　　　　　 $　　　　　
(9)Medication　　　　　　　　　　　　　　　　　医薬費　　　　　　　$　　　　　
(10)Anesthetics　　　　　　　　　　　　　　　　麻酔費　　　　　　　$　　　　　
(11)Operating　room　charge　　　　　　　　　　手術室費用　　　　　$　　　　　
(12)Others(specify)　　　　　　　　　　　　　　その他(項目明記)　　$　　　　　　$　　　　　
(13)Total　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　$　　　　　
Important：Exclude　the　amount　irrelevant　to　the　treatment,I-e,extra　charge　for　a　bed.
注意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name　and　Address　of　Attending　Physician／Superintendent　of　Hospital　or　Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name
名前　　 ：Last　　　　　　　　　　　　First　　　　　　　　　　　Title　　　　　　　　　　
　　　　　　姓　　　　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　称号
Address　：Home　　自宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Phone　電話　　　　　　　　　　
住所　　　 0ffice　病院又は診療所　　　　　　　　　　　　　　Phone　電話　　　　　　　　　　
Date　　 ：　　　　　　　　　　　　　　Signature　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
日付　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名