様式第23号
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　年　月　日生	性別	男　・　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所年月日	　　　　　年　　月　　日	
　　尾花沢市長　様
　上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名	
市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)

　給付率　　％	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで