様式第24号
介護保険利用者負担額減額・免除申請書	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
		　									
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明治・大正・昭和　　　年　　月　　日生	性別	男・女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　		
	利用者負担額減免申請理由	　		
	
　尾花沢市長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　　年　　月　　日		
	　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	電話番号		
市記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　　月　　日　　	(所得分布の状況等を記入)

給付率　　　％		
	適用年月日			
	年　　月　　日　　
から			
	有効期限			
	年　　月　　日　　
まで