様式第34号の3

　　　　　　　　　　様

尾花沢市介護保険自己負担額証明書
　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　　	
　　　　計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　　	
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
年　　月分	円	円	　	
計	円	円	　	
　　　　年　　月　　日

　　　　住所

尾花沢市長　　　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　住所

　電話番号

(計算結果送付先)
　住所