様式第38号
借用証書
　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　下記金額を、次の高額介護サービス費に係る一部負担金の支払い資金として借用しました。なお、尾花沢市介護保険条例施行規則第27条に定める事項を遵守する事を誓約いたします。
高額介護サービスを受けた被保険者氏名	　	
高額介護サービスを受けた月	年　　　月　　　日	
サービス提供事業者名	　	
　　　　　　年　　月　　日
　　尾花沢市長　　　　　殿
被保険者　住所　　　　　　　　　　
氏名