様式第52号
介護保険給付減額等措置終了申請書
　　尾花沢市長　　　　　様
　　(介護保険者)
　次のとおり被保険者証及び当該特別の事情のある旨を証する書類を添えて保険給付減額等措置の終了を申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	明治・大正・昭和　年　月　日	男・女	　	
住所	〒	
申請の理由