様式第55号
納付書	年度	領収書	　	この領収書は尾花沢市収納機関の領収印がないと効力を生じません	　	年度	原付	　	　	　	年度	納付済通知書	　	
		加入者	尾花沢市
会計管理者					加入者	尾花沢市
会計管理者					加入者	尾花沢市
会計管理者		
介護保険料
納付についてのお願い
指定期限までに納めてください。
　指定期限をすぎたときは尾花沢市へ相談してください。
■納付場所	　　　　納付書
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　様			　　　　納付書
　　　　　氏名　　　　　　　　　様			　　　　納付書
　　　　　氏名　　　　　　　　　様	
	科目	番号			科目	番号			科目	番号	
	区分	保険料額	円			保険料額	円			区分	保険料額	円	
	延滞金及び算出基礎	　から
　　まで　日間	円			延滞金	円			延滞金及び算出基礎	　から
　　まで　日間	円	
	合計	円			合計	円			合計	円	
	会計	款	項	目	節			会計	節			会計	款	項	目	節	
	介護保険	介護保険料	介護保険料	第1号被保険者保険料	現年分			介護保険	現年分			介護保険	介護保険料	介護保険料	第1号被保険者保険料	現年分	
	介護保険	諸収入	延滞金、加算金及び過料	第1号被保険者延滞金	延滞金			介護保険	延滞金			介護保険	諸収入	延滞金、加算金及び過料	第1号被保険者延滞金	延滞金	
	　ただし　　　　　年度　　期分			　ただし　　　　　　　　　年度　　期分			　ただし　　　　年度　　期分	
	　納期限　　年　　　月　　　日			　納期限　　　　　　年　　　月　　　日			　納期限　　年　　　月　　　日	
	上記のとおり領収しました。	　	領収日付印			上記のとおり領収しました。	　	領収日付印			上記のとおり領収しました。	　	領収日付印	
			　					　					　	
	調定主管	尾花沢市			調定主管	尾花沢市			調定主管	尾花沢市	
※領収書は2年間保管してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　(納付者保管)	(金融機関等保管)	(尾花沢市保管)