別記様式第1号
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
助成金申請書兼請求書
　　　　　年度尾花沢市出稼ぎ労働者傷害保険加入費助成金交付要綱第4条の規定により、尾花沢市出稼ぎ労働者傷害保険加入費助成金を下記のとおり交付されるよう申請します。
記
　1　助成金申請額　　　　　　　　　　　円
　2　傷害保険掛金額　　　　　　　　　　円
　　　◇　保険会社
　　　◇　補償適用期間
　　　◇　保険加入掛金領収証写を添付
　※　上記助成金を次の口座へ振り込み依頼します。
　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　農協　　　　　　支店	
1　普通　　2　当座　　	口座番号