別記様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　尾花沢警察署長　　　　殿

尾花沢市長　　　　印　　

指定管理者応募資格照会書

　指定管理者に係る暴力団排除措置要綱第3条の規定により、下記の事業者について照会しますので、暴力団排除措置事由に係る事実関係の有無を調査のうえ、回答願います。

記

指定管理者応募法人等	ふりがな
商号又は名称	　	
	所在地	　	
	代表者	　	
	その他役員等	役職	氏名	年月日	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
照会事項	　上記代表者及び役員等が、次のいずれかに該当するか否か。
①　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員である者、又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)
②　暴力団員等がその事業活動を支配する者
③　暴力団員等をその業務に従事させ、又はその業務の補助者として使用するおそれのある者	
備考