様式第3号(第4条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　尾花沢市長　　　　殿

尾花沢警察署長　　　　印　　

指定管理者に関する情報通知書

　指定管理者に係る暴力団排除措置要綱第4条第2項の規定により、下記の事業者について暴力団排除措置事由に該当することに関する情報を確認したので通知します。

記

公の施設	施設名	　	
	所在地	　	
指定管理者	ふりがな
商号又は名称	　	
	所在地	　	
	代表者	　	
情報内容	　	
備考