様式第4号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　尾花沢警察署長　　　　殿

尾花沢市長　　　　印　　

指定管理者の指定等に関する通知書

　指定管理者に係る暴力団排除措置要綱第5条第2項の規定により、下記の事業者を指定管理者として指定(取消し)したので通知します。

記

指定(取消し)の別	指定　　　　　取消し	
公の施設	施設名	　	
	所在地	　	
指定管理者	ふりがな
商号又は名称	　	
	所在地	　	
	代表者	　	
指定(取消し)の期日	　	
指定期間	　	
備考