別記様式第1号(第4条関係)
旧姓使用申出書

年　　月　　日　　

　尾花沢市教育委員会教育長　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　

　私は、尾花沢市市立学校職員旧姓使用取扱要綱の規定に基づき、下記のとおり旧姓を使
用したいので、申し出ます。

記

1　使用する旧姓

2　使用開始年月日　　　　　　年　　月　　日

3　戸籍上の氏の変更年月日　　　　　　年　　月　　日

(備考)　本市に赴任する以前に使用していた氏を使用する場合には、当該氏を使用していた事実を証する書類(戸籍抄本等)を添付すること。