様式第2号(第5条関係)
旧姓使用承認通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

尾花沢市教育委員会教育長　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申し出があった旧姓の使用については、下記のとおり承認したので通知します。

記

1　使用する旧姓

2　旧姓使用開始年月日　　　　　　年　　月　　日