様式第3号(第6条関係)
旧姓使用中止届

年　　月　　日　　

　尾花沢市教育委員会教育長　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記のとおり旧姓の使用を中止しますので届け出ます。

記

1　使用を中止する旧姓

2　使用を中止する年月日　　　　　　年　　月　　日

3　今後使用する姓