様式第36号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　申請人
　　被保険者氏名　　　　　殿
尾花沢市長　　　　　　　　　　　
尾花沢市介護保険高額介護サービス費等貸付決定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました尾花沢市介護保険高額介護サービス費等貸付けについては、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
1　高額介護サービス費を受けた被保険者の氏名
2　サービス提供事業者名
3　高額介護サービスを受けた月　　　　　　　　年　　月
4　貸付金額