別記様式第1号(第3条関係)
　　　年　　　月分(　　　年度)
水道料金領収済通知書	　　　年　　　月分(　　　年度)　　　　　　　　　　　　　　　　　　発行日
水道料金督促状兼領収書(尾花沢市簡易水道特別会計)　　　年　　　月	
OCRコード	　	　　　給水住所：

　　　郵便番号

　　　住所

　　　氏名　　殿

　　　年　　　月使用分	合計金額	　	
　				
住所

氏名　　殿	合計金額	　	　		内訳	
	内訳		　	
	　	　			
お客様番号	使用水量(m3)					
　	　					
検針順路コード	用途	口径			　	お客様番号	検針順路コード	用途	口径	使用水量(m3)	　		
　	　	　				　	　	　	　	　	　	上記のとおり領収しました。	
　	　	納入通知書による納入期限日　　　年　　　月　　　日	　	
上記のとおり領収しましたので通知いたします。
指定金融機関　　　　
山形銀行尾花沢支店　
年　　月使用分　尾花沢市会計管理者　殿
尾花沢市簡易水道特別会計(山形県尾花沢市)控	領収日付印	　	　		領収日付印	
	　			右記の金額が未納になっておりますので至急納付してください。
本状の到達前に納付された場合は、行き違いですから御容赦ください。
(納入者控)	尾花沢市長　　　　　　　　印