様式第31号
(表面)	　	(裏面)	
　	　	
　　　　注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　			
交付年月日　　　　　年　　月　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女			
	適用年月日	　　　　　　　年　　月　　日から			
	有効期限	　　　　　　　年　　月　　日まで			
減額・免除認定事項	給付率　　　／100			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	尾花沢市　　　　　　　　　　印　			
　○　証の大きさ
　　縦　128ミリ
　　横　91ミリ