様式第２号（第３条関係）
登録情報個人票
登録者氏名	　　　　　　　　　　　　　　	調査日	　　　　年　　月　　日	
家族構成・病歴等	
家族構成（ジェノグラム）
＊年齢・名前・職場等把握できる範囲で記入

	主な病名

治療状況

注意事項

迷子・徘徊に関わる状況	
外出手段	□自動車運転　（車種　　　　　色　　ナンバー　　　　　　　）
□自転車運転　□徒歩　□タクシー自己手配　□電動車いす等
□その他（　　　　　）	
歩行速度	□健脚　　□虚弱　　□杖使用　　□歩行器等（シルバーカー）	
外出（徘徊）範囲ルート	□隣近所　　□市内　　□市外
＊具体的な場所：	
迷子・徘徊捜索歴	□なし　　　
□あり（　　回）いつ頃：　　　　　発見場所：
時間帯：　　　　　発見者：	
警察保護歴	□なし　　□あり　いつ頃：
どこで：	
本人の受け答え状況	
名前	□答えられる　　　□旧姓（　　　　　　　　　　　）で答える
□答えられない　　□その他：	
住所	□答える　□出身地（実家）は答える　□答えられない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
電話番号	□答えられる　□答えられない　□その他（　　　　　　　　　）	
意思疎通	□簡単な会話は可能　　□一方的に話す　　　□会話不成立	
特徴的な印象	
身体	身長：約　　　㎝　　　体重：約　　㎏　　　メガネ：なし・あり	
身体的特徴・容姿・動作等	□円背　□変形性膝関節症　□あざ・傷（　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
常時身に着けている物・所持品等	□杖　□帽子　□バック　□指輪等　□その他（　　　　　　　）
特徴：	
登録写真
（別添）	□全身　□顔　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊特徴的な部分や、持ち物、自動車等の写真も可能なら添付