様式第25号（第２３条関係）
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ		保険者名								　	
	被保険者氏名		被保険者番号												
			個人番号														
	生年月日	
　　　　　年　月　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　		
	入所年月日	　		
	負担限度申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	
　尾花沢市長　　　　殿

　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。

　　　　　　年　　月　　日		
	　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	電話番号		
　市記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　　月　　日　　	(所得分布の状況等を記入)

利用者負担第　　　段階

　　食費　　　　　円

　　居住費　　　　　円		
	適用年月日			
	年　　月　　日　　
から			
	有効期限			
	年　　月　　日　　
まで