介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書	
　	フリガナ		保険者番号								　	
	被保険者氏名		被保険者番号												
			個人番号														
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	該当月分の支払額合計	本人との関係(　　　　　)　		
	　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号		
	世帯構成	世帯主	　	　	　												
		世帯員	　	　	　												
			　	　	　												
			　	　	　												
	　　尾花沢市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　		
　注意・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　　　・この申請書の裏面に領収証を添付してください。
　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	口座振替依頼書	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	　	
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　市(町村)記入欄	
　	区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	　	
					(所得分布の状況等を把握)		
	1単独
2合算	　	　	有・無
給付割合			
	
様式第34号（第２６条関係）