様式第３４号の５（第２６条関係）
介護保険基準収入額適用承認（不承認）決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	　〒
様　	尾花沢市長　　　印　	
　　　　　年　　月　　日あなたが行った介護保険高額介護サービス費基準収入額適用について、下記のとおり決定したので通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	被保険者氏名		生年月日		性別			
	決定年月日		決定内容			
	適用年月			
	却下事由			
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。) でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。