様式第11号の1(第29条関係)
出産育児一時金	支給決定通知書
差額支給通知書	
分娩した被保険者氏名	　	
分娩した年月日	　	
支給決定金額
(差額支給額)	　	
出産一時金の額A		
内訳	分娩機関直接支払額
B	　	
	差額支払
A－B	　	
備考	1　支給決定は、直接支払を利用された場合の医療機関からの請求により、額の決定をお知らせするものです。ただし、直接支払制度を利用されない場合は、世帯主からの申請によります。
2　「支給決定金額」のうち「分娩機関等直接支払額」は、同意に基づいて、医療機関等に直接支払われる金額です。
3　「差額支払」については、「出産育児一時金の額」が「分娩機関直接支払額」よりも多い場合に、その差額をお支払いする金額です。
　・支給対象となる差額が発生していますので、別添「出産育児一時金差額支給請求書」に必要事項を記載のうえ、返送下さい。添付資料は必要ありません。
　・支給対象となる差額については、すでに支払済みですので、申し添えます。
　・「差額支給請求書」による差額支払内容をお知らせするものです。
(※上記欄は、「支払決定通知書」若しくは「差額支給通知書」の別、差額支払いの有無、差額支払い済み若しくは未済により、削除若しくは加筆し、通知します。)	
　　　　　　年　　月　　日
尾花沢市長　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　様
注)　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に口頭若しくは文書をもって、山形県国民健康保険審査会に審査の請求をすることができます。
　　なお、この場合は、この尾花沢市を経由することが望まれます。
　　また、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。