様式第24号
(表面)
　　年　　月　　日
　　世帯主
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　殿
尾花沢市長　　　　　　　　　　印
国民健康保険に係る保険給付の一時差止通知書
　　　年　　月　　日付けで申請のありました国民健康保険に係る保険給付については、あなたの国民健康保険税が未だ滞納になっておりますので、国民健康保険法第63条の2第1項(第2項)の規定により下記のとおり一時差止をします。
記
1　国民健康保険に係る保険給付
　(1)　保険給付の種類
　(2)　保険給付の支給決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　上記のうち支払いの一時差止をする額　　　　　　　　　　円
2　一時差止をする理由
　(1)　根拠条項
　　　国民健康保険法第63条の2第1項(第2項)
　　　国民健康保険法施行令第29条の3及び同条において準用される第1条の4
　　　国民健康保険法施行規則第32条の2、第32条の3及び第32条の4
　　　　　※　各条項の内容については、裏面をご覧ください。
　(2)　処分要件に該当するその原因となる事実
　　　滞納になっている国民健康保険税
　　年度国民健康保険税	　　年度国民健康保険税	
期別	滞納額	納期限	期別	滞納額	納期限	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
計	円	　	計	円	　	
※　上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。本通知と行き違いで納付されている場合は、直ちに申し出てください。
3　国民健康保険税を納付することができないことについて、国民健康保険法施行令第29条の3において準用される第1条の4に定める特別の事情がある場合又は特別の事情を有することになつた場合は、直ちに、「特別の事情届書」を提出して下さい。

※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に山形県国民健康保険審査会に審査の請求をすることができます。

(裏面)
※　この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

国民健康保険に係る保険給付の一時差止の根拠となる法令等の条項
国民健康保険法
　　第63条の2
　　第1項
　　第2項
国民健康保険法施行令
　　第1条の4
　　第29条
国民健康保険法施行規則
　　第32条の2
　　第32条の3
　　第32条の4
審査の請求に関する条項
国民健康保険法
　　第91条
　　第99条
国民健康保険法施行令
　　第30条