様式第24号の2
　　年　　月　　日
　　世帯主
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　殿
尾花沢市長　　　　　　　　　　印
国民健康保険の一時差止に係る保険給付からの滞納額控除通知書
　　　年　　月　　日付けで申請のありました国民健康保険に係る保険給付については、一時差止がなされましたが、なお滞納している国民健康保険税が納付されていませんので、国民健康保険法第63条の2第3項の規定により、下記のとおり一時差止に係る保険給付の額から滞納している国民健康保険税を控除します。
記
1　一時差止に係る保険給付の額　　　　　　　　　　円
2　控除する滞納額　　　　　　　　　　円
　滞納になっている国民健康保険税
　　年度国民健康保険税	　　年度国民健康保険税	
期別	滞納額	納期限	期別	滞納額	納期限	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
計	円	　	計	円	　	
※　上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。本通知と行き違いで納付されている場合は、直ちに申し出てください。
3　国民健康保険税を納付することができないことについて、国民健康保険法施行令第29条の5において準用される第1条の3に定める特別の事情がある場合には、　　年　　月　　日までに「特別の事情届書」を提出してください。
※　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に口頭若しくは文書をもって、山形県国民健康保険審査会(山形県健康福祉部長寿社会課内)に審査の請求をすることができます。
　　なお、この場合は、この尾花沢市を経由することが望まれます。
　　また、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。