様式第4号
介護保険　要介護・要支援認定等結果通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　様
尾花沢市長　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について介護保険法第27条第5項・第32条第4項(それぞれ他の条項において準用する場合を含む)に基づき以下の通り判定されました。
　　　　　年　　月　　日に、同法第27条第7項・第32条第6項(それぞれ以下の条項について準用する場合を含む)に基づき要介護認定・要支援認定の結果の通知書として取り扱われます。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

認定結果	　	
判定年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
理由	　	
介護認定審査会の意見	　	
認定の有効期限	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
・　　　　年　　月　　日以前であっても、心身の状態が変化した等の場合は、再度、要介護認定・要支援認定の申請を行うことができます。
・サービスの種類の指定を受けた場合には、その後の心身状態の変化により、必要があるときには、当該指定にかかるサービス種類の変更申請を行うことができます。
問い合わせ先　　尾花沢市役所
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。