様式第7号
介護保険　要介護状態区分変更通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	　〒
様　	尾花沢市長　　　印　	
　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　認定結果	
　	いままでの要介護状態区分　　　　　　　　　　　　これからの要介護状態区分	　	
　	
　	変更年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　	
　	認定の有効期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	　	
・被保険者証を尾花沢市役所に提出してください。
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。