様式第8号
介護保険　要介護認定・要支援認定取消通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	　〒
様　	尾花沢市長　　　印　	
　　　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　取消理由	
　	　	　	
・被保険者証を尾花沢市役所に提出してください。
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。