様式第21号
介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費、居宅介護(介護予防)住宅改修費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、高額介護(介護予防)サービス費、特定入所者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費、高額医療合算介護(介護予防)サービス費	支給(不支給)決定通知書	
　	〒

様　	年　　月　　日　

尾花沢市長　　　　　　　　　　印　	
　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　	　	
	本人支払額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	給付の種類	　		
	支給	□　する　□　しない	支給金額	円　		
	不支給・減額の理由	　		
　	
　	支払方法	　	
	□　窓口払	□　口座払		
	お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　		
				口座種目	　		
	支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
	支払期間	年　月　日～　年　月　日
月曜から金曜　午前　時～午後　時											
				口座名義人	　		
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内の尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。