様式第29号
介護保険特定負担限度額減額、利用者負担額減額・免除　決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)
第　　　　　号　	
　	　〒
様　	年　　月　　日　
尾花沢市長　　　　印　　　	
　先に申請のありました、旧措置入所者に係る特定負担限度額減額、利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	　	　	
	決定事項	　	
	１　承認する	適用年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　(承認内容)
有効期限　　　　　　　　　年　　月　　日		
	２　承認しない	　理由		
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。