様式第41号
介護保険保険給付等制限通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
尾花沢市長　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　下記の理由により、介護保険法第64条・第65条の規定に基づき　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付等の制限」の措置をとることに決定しましたので、通知します。
(理由)
　	
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。