様式第50号
介護保険給付額減額通知書
〒
様	第　　　　　号　
年　　月　　日　
尾花沢市長　　　　　　　　印　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更・要支援状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、すでに消滅時効に係っているため、遡って納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額介護予防サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに尾花沢市役所に届け出をしてください。
給付額減額の措置を行う期間　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
給付額減額措置の算定根拠
給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間×　×　
徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課題)＋・＝　年
納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・・・＝　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
＊災害その他特別な事情等については、通知書の裏面等に記載