様式第53号
納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	〒
様	尾花沢市長　　　　　　　　印　	
＊　　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。
＊　　　　年度分・　　　　年度分の介護保険料額について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。
＊　　　　年度分・　　　　年度分の介護保険料額について次のとおり仮徴収しますので通知します。
　(保険料額の決定と特別徴収の通知が同時に行われる場合があり得る。)
　(＊について該当するものを記載)	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　　月　　　日	　	
	決定理由	　	　	
期別保険料額	
　年間保険料額	納期(月)	保険料額	貴世帯分保険料額
＊	　	
	　	普通徴収	特別徴収			
　	年度に納付する保険料額　
円	　						
			第1期7月
第2期8月
第3期9月
第4期10月
第5期11月
第6期12月
第7期1月
第8期2月	　	　	　		
					　			
	これからの保険料納付方法等						
				　			
				　			
				　			
	保険料徴収方法	　	　						
						　			
	特別徴収義務者	　							
						　			
	特別徴収対象年金	　							
						　			
　						
			　			
			　			
			　			
			　			
	計	　	　	　		
	合計額	　	　		
＊　普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む)
　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　保険料算定の基礎	
　	期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12	保険料額
＊	　	
	　	　	　	　	　	　		
　普通徴収の場合の納期限	
　	納期	納期限	納期	納期限	　普通徴収の場合の納入場所
　お問い合わせ先
　　尾花沢市役所	
	第1期
第2期
第3期
第4期
第5期
第6期	年7月末日
年8月末日
年9月末日
年10月末日
年11月末日
年12月27日	第7期
第8期	年1月末日
年2月末日		
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。