様式第58号
介護保険料減免決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	〒
様　	尾花沢市長　　　　　　　印　	
　さきに申請がありました　　　　年度分介護保険料の減免については、下記の通り、承認・不承認と決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	減免決定年月日	　	決定した減免額	　	　	
	減免前保険料額	　	減免後保険料額	　		
	不承認理由	　		
　	
　	納期	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額	　	
	7月(第1期)　　	　	　	　		
	8月(第2期)　　	　	　	　		
	9月(第3期)　　	　	　	　		
	10月(第4期)　　	　	　	　		
	11月(第5期)　　	　	　	　		
	12月(第6期)　　	　	　	　		
	1月(第7期)　　	　	　	　		
	2月(第8期)　　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	合計	　	　	　		
　問い合わせ先
　　尾花沢市役所
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。