様式第61号
介護保険料還付(充当)通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	〒
様　	尾花沢市長　　　　　　　印　	
　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　還付する金額　　　　　　　納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	

　	過誤納金算出年度
年度　	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	納めた金	領収年月	過誤納金	　	
			　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	納め過ぎた金額(過誤納金額)
a	　									
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　									
	充当金額
b	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	特別徴収にかかる死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額
b'	　									
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　									
	還付加算金
c	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	お返しする金額(還付金額)
a－b－b'＋c	　									
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　									
　充当金額の内訳	
　	納付年度	納期	保険料	保険料充当金額	延滞金	延滞金充当金額	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　還付金の受け取り方法
　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振込みます。	
　	金融機関
銀行	店舗名
支店	種目
普通	口座番号
	口座名義人
	　	
　取扱金融機関がない人は介護保険課で還付金をお返しすることになります。
　持参するもの
　①　この通知書　　②　印鑑　　③　被保険者証
　問い合わせ先
　　尾花沢市役所
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。