様式第63号
督促状
　	第　　　　　号　
年　　月　　日　
尾花沢市長　　　　　　　　印　	
〒
様		
　介護保険料が、　　　　年　　月　　日現在、下記のとおり滞納になっておりますので、納付について確認のうえ、　　　　年　　月　　日まで市窓口または指定金融機関等に納付してください。
　この督促状の指定納期限まで納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。
　また、尾花沢市介護保険条例第8条及び第9条の規定により、督促手数料及び延滞金も併せて納付願います。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
住所	　	
納付通知書番号	　	
年度	期別	　	保険料	　	納期限	年　　月　　日	
延滞金	円(　　日分)
＊　延滞金は、　　　　年　　月　　日現在で計算しておりますが、納入日により再計算した金額となります。
　　納期限の翌日から、納入した日までの日数に応じて再計算されますので、ご了承願います。	督促手数料	円	
		指定納期限	年　月　日	
※　最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、ご了承願います。
※　領収証は5年間保存願います。
　問い合わせ先
　　尾花沢市役所
　この決定の通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、山形県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　また、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取り消しの訴えは、審査請求に対する採決を経た後(次の①から③までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　①　審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。