様式第７号の２（第１８条の２関係）
(表面)
　　年　　月　　日
　　世帯主
　　　住所
　　　氏名
尾花沢市長　　　　　　　　　印　
国民健康保険被保険者証の返還を求める通知書
　国民健康保険被保険者証の返還については、　　年　　月　　日付けの通知により予告するとともに、滞納している国民健康保険税の納付についてお願いしていたところですが、残念ながら未だに滞納になっております。
　つきましては、国民健康保険法第９条第３項(第４項)の規定に基づき、国民健康保険被保険者証の返還を求めますので、下記の期日までに返還してください。
記
１　返還を求める被保険者証の記号番号
２　返還期限　　　　　　年　　月　　日
３　返還先　　　　

４　返還を求める処分の理由
　(1)　根拠条項
　　　　国民健康保険法第９条第３項(第４項)
　　　　国民健康保険法施行令第１条
　　　　国民健康保険法施行規則第５条の６、第５条の８、第５条の９及び第１５条
　　　　　※　各条項の内容については、裏面をご覧ください。
　(2)　処分要件に該当するその原因となる事実
　　　滞納になっている国民健康保険税
　　年度国民健康保険税	　　年度国民健康保険税	
期別	滞納額	納期限	期別	滞納額	納期限	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
第　期	円	　年　月　日	第　期	円	　年　月　日	
計	円	　	計	円	　	
※　上記は、　　　年　　月　　日現在の滞納額です。本通知と行き違いで納付されている場合は、直ちに申し出てください。
　(3)　滞納となっていることについての弁明に対する決定
５　国民健康保険税を納付することができないことについて、国民健康保険法施行令第1条に定める特別の事情を有することになった場合又は被保険者が原爆一般疾病医療等を受けることができる者になった場合は、直ちに、「特別の事情届書」又は「公費負担医療に関する届書」を提出してください。
※　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３ヶ月以内に山形県国民健康保険審査会に審査の請求をすることができます。

(裏面)
※　この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

国民健康保険被保険者証の返還を求める根拠となる法令等の条項
国民健康保険法
　　第９条
　　　第３項
　　　第４項
　　　第５項
　　　第６項
　　　第７項
　　　第８項
　　第１２７条
　　　第１項
　　　第３項
国民健康保険法施行令
　　第１条
国民健康保険法施行規則
　　第５条の６
　　第５条の７
　　第５条の８
　　第５条の９
　　第１５条
尾花沢市国民健康保険条例(準則)
　　第１５条
　　第１７条
　　第１８条
審査の請求に関する条項
国民健康保険法
　　第９１条
　　第９９条
国民健康保険法施行令
　　第３０条