別記様式第1号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日執行
尾花沢市検察審査員候補者予定者選定録

1　選定の場所　　尾花沢市役所

2　選定の時間　　　午	前
後	　　　　　時から午	前
後	　　　　　時まで	
3　選定に立会った者　　　　　　　　　　　外　　名
4　選定の結果
　(1)　第1群
　　番号　住所　氏名　生年月日　本籍
　(2)　第2群
　　番号　住所　氏名　生年月日　本籍
　(3)　第3群
　　番号　住所　氏名　生年月日　本籍
　(4)　第4群
　　番号　住所　氏名　生年月日　本籍
5　その他

　　委員会委員長は、この選定録を作り、ここに署名する。
　　　　　　　年　　月　　日　　尾花沢市選挙管理委員会委員長