様式第2号(第4条関係)
介護保険福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録証通知書

登録番号	　	
フリガナ	　	
法人名等	　	
住所	　	
フリガナ	　	
　代表者氏名又は個人名	　	

　上記の者は、尾花沢市介護保険福祉用具購入費受領委任払取扱事業者として登録されていることを証する。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日
尾花沢市長　　　　　　　　　　印