様式第3号(第4条関係)
介護保険福祉用具購入費の受領委任払取扱事業者登録簿

　登録番号	登録年月日	法人名等	　	郵便番号	住所	代表者氏名又は個人名	　	　電話番号	　FAX番号	　金融機関名	支店名	　預金種目	口座番号	口座名義	　	備考	
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