様式第5号(第8条関係)
介護保険福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録取消通知書

年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　御中

尾花沢市長　　　　印　

　尾花沢市介護保険福祉用具費受領委任払いの実施に関する要綱第4条における受領委任払い取扱事業者としての登録については、次のとおり取消しましたので通知します。

登録番号	　	
取消年月日	年　　　月　　　日	
フリガナ	　	
法人名等	　	
郵便番号	　(〒　　　　　　―　　　　　　　　)	
住所	　	
フリガナ	　	
　代表者氏名又は個人名	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
取消の理由