様式第7号(第10条関係)

介護保険受領委任払支給(不支給)決定通知書

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　様

尾花沢市長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
　支給金額につきましては、貴殿が委任した事業者の口座に振り込みいたします。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
サービス提供年月	　	
受付年月日	　	決定年月日	　	
支給対象額	　	
給付の種類	　	
支給	　	支給金額	　	
振込予定日	　	
不支給の理由	　	

事業者名	　	

問い合わせ先　　　　尾花沢市