様式第8号(第10条関係)

介護保険受領委任払支給(不支給)決定通知書

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　御中

尾花沢市長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。

支給額	　	振込予定日	　	
口座	金融機関	　	
	口座種目	　	口座番号	　	
	口座名義人	　	

支給明細
被保険者番号
被保険者氏名	サービス提供年月
整理番号	サービス内容	実購入額／実改修額	支給／不支給	支給対象額
保険給付額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

・問い合わせ先　　　尾花沢市